趣味の備忘録
 

後遺障害の認定と異議申立て

title_091206_00.jpgもはや話し合いではヘルニアの治療費や慰謝料は認めてもらえない状況となった今、自力でヘルニアと事故の因果関係を証明するしかないと思いました。

しかし、医者の診断書や見解書では水掛け論にしかならないのは明白です。

ネットで色々と調べて分かったのですが、後遺障害というのに認定されれば保険会社も認めざるを得ない事を知り、これに賭けてみる事にしました。



■そもそも後遺傷害の申請ができるのか?
後遺障害の申請をする前に、後遺障害は「治療したが回復できなかった部分を後遺症として認める」というのが大前提ですので、妻の今の状態が後遺障害に当たるかどうかを判断する必要があります。ピンピンに元気な人は申請すること自体が不自然ですからね。

手術後の嫁の状態はかなり良くなり、腰や足の痺れはなくなりました。朝起き上がれないようなこともありません。
これについては思い切って手術に踏み切って本当に良かったと思っています。

しかし、術後のリハビリもキチンとやりましたが、重いものを持ったり、長時間歩いたりすると腰が痛くなってしまう為、完全回復とは言えない状況です。具体的には灯油の補充や風呂洗いなど腰に負担の掛かる作業は基本的に×。治療途中で作った専用のコルセットも手放せない事や下肢の可動域制限も若干あります。

ネットで調べるとムチウチで頭痛などの神経痛が残ってるだけでも後遺障害の申請をしている人が沢山いるようなので、妻の状態は後遺障害の申請が出来ると私は判断しました。

なお、この時点で既に事故から1年が経過しています。



■病院で後遺障害診断書を取得
予備知識ゼロからの手続きだったので勉強を兼ねて、交通事故110番の「後遺障害認定マニュアル」を購入し、これに付随していた様式を使用して診断書を取得しました。
今から考えると、自分の加入している保険会社から取り寄せればマニュアル代3000円浮いたわけですが、、、

病院では正直に事情を説明し、保険会社が治療を認めてくれないことを伝え、後遺障害の認定を受ける事でヘルニアと事故の因果関係の証明をしたい旨を伝えました。担当医の先生は非常に親身になって話を聞いてくれたので、快く診断書を書く事に承諾してくれました。

担当医の先生いわく、「後遺障害の認定は大変だよー。特に自覚症状は他人にはわからないからね。このケースだと30%くらいじゃないかなー」と言ってました。むむむ、意外に壁が高そうです。




■加害者請求にするか、被害者請求にするか
色々と情報収集した中で一番参考にした交通事故110番のホームページでは「基本的に被害者請求にすべき」と書かれています。確かに相手の保険会社経由で申請すると、こちらの用意した資料のほかに何か添付資料を加えられても全く分かりません。そういう意味では交通事故110番の主張は正しい気もします。

しかし、私の場合、転勤で他県に移り住んだ為、各病院の画像資料を取り寄せたり、書類を集めたりするのがほぼ不可能な状態でした。そのため、1回目の申請はほぼ認定されないだろうと思いながらも加害者請求で申請しました。




■1回目の申請はやっぱり認定されず
後遺障害の認定の為に取り寄せた資料は後遺障害診断書だけです。私の場合、加害者請求だったので相手の保険会社が画像資料等を用意して申請する事になります。しかし、保険金の支払額が跳ね上がるのに相手の保険会社が積極的に資料を添付してくれるとは思えません。

恐らく私が取得した後遺障害診断書と適当な画像資料を添付して申請したと思われます。もちろん保険会社から「こういう内容で申請しました」なんてお知らせも来ません。完全に手続き内容はブラックボックスです。

1,2ヶ月ほどして申請に対する結果が返ってきました。ペラ紙2枚だけですが、2枚目の内容が重要です。2枚目には非該当になった理由が記載されているからです。

以下に私が受け取った実際の非該当の理由を掲載しておきます。

被害者 ○○×× 様の件について

[結論]
自賠責で言う後遺障害には該当しないものと判断します。

[理由]
1.事案の概要
本件は、頚椎捻挫、腰椎椎間板ヘルニア等と診断され、腰痛、左腎部痛、左足関節のしびれ等を残したものです。

2.判断
提出された画像上腰椎症性変化は認められるものの外傷性変化は認められず、医証等には症状を裏付ける有意な所見には乏しいものと捉えられることから、訴える症状を医学的に証明しうるものとは捉えがたいものです。

また、「運動時の腰痛」「長時間の坐位および立位時の腰痛」等の症状・治療経過の推移等を勘案しても、一貫した症状の残存について医学的に説明可能なものとは捉えがたいことから、自賠責で言う後遺障害には該当しないものと判断します。

以上



これからが本当の戦いです。今回否定された内容をすべて説明しなければ何度異議申立てをしても無意味だからです。



■新たな医証の取得
本来、ここで準備する新たな医証は、「この人の症状は事故によって受けたダメージが残っている」と言うのを証明してもらうべきなのですが、他県に引っ越した為、事故の事情を知っている医者が近くにいません。

そこで私は妻の症状が現時点でどの程度回復しているか、完全回復しているか否かを診断してもらいました。ここでもし、医者の診断が「全く悪いことは無い」と言われた場合、医証なしで異議申立てをする予定でした。

診断の結果、「少しヘルニアの症状が出ており、病名として腰椎椎間板ヘルニアと診断される」となりました。つまり、手術によって完全回復できたわけではなかったということです。

新たな医証の取得はこれで終わりです。


■異議申立ての書面作成
次に異議申立ての書面作成です。

異議申立ての書面は決められた様式があるわけではなく、必要な項目が埋まっていれば何でもよいと言う事でしたので、「後遺障害申請マニュアル」に付属した様式を使用しました。異議申立てには1回目の申請で非該当になった理由をすべて覆す必要があります。2回目も加害者請求ですので、画像資料等について力説してもどんな画像が添付されるか分からないので無意味でしょう。

そこで、私は嫁の過去の状態と現在の状態、事故後の診断書に記載された内容や治療経過中の内容を元に非該当になった理由の矛盾を指摘する事にしました。

以下が私の作成した異議申立ての全文です。

平成21年 *月 *日
日本興亜損害保険株式会社 御中
申立人氏名 : ○○ ××
  住所 : *****************
TEL : 012-3456-7890

異議申立書

貴社より回答のあった後遺障害の調査結果につき、下記のとおり異議の申立をいたします。


証明書番号 : 00000000
被害者名  : ○○ ××    印
事故発生月日 : 平成 ** 年 *月 *日



異議申立の主旨 :
今回、初めての異議申し立てとなります。先の申請では後遺障害に該当せずとの回答をいただいております。


最初の後遺障害の認定では外傷性変化を裏付ける有意義な所見が乏しいという理由から後遺障害には該当しないとの事でした。しかしながら、事故後に発生した症状やこれまで運動能力に問題なかった事を鑑みた時、腰椎椎間板ヘルニアの発症は事故による外傷性ショックが原因と考えられると主張致します。
以下に理由を述べます。

腰椎椎間板ヘルニアの発見は200*年*月○○病院 整形外科による診断が最初の診断でした。事故日は200*年*月であり、3ヶ月後の発病となれば今回の事故との関連性はないと考えられるのにも無理はないと思います。しかし、私自身、事故当日の○○病院による診断で腰部の痛みを訴えており、当時の診断書にもその旨は記載されています。

事故直後は首の鞭打ちの症状が非常に重く、激しい頭痛で日常生活に支障がでる程だったため、鞭打ちの治療を最優先とし、××接骨院にて治療を行っておりました。その間も腰部周辺や大腿部に違和感があった為、××接骨院にて腰部、大腿部の鍼治療なども受けておりました。これに関しては、*月の治療開始時から*月の治療中断までの××接骨院の施術証明書にも症状と施術内容が記載されており、事故直後からヘルニアに起因すると思われる部位(腰部や大腿部の痺れ)の症状がある事が確認できます。詳しくは添付資料の施術証明書コピーを参照ください。

しかし、時間の経過に伴い腰部と大腿部の症状が悪化し、単なる腰部打撲と考えにくいと判断した為、別途医師の診断を仰ぐ事にしました。その結果、腰椎椎間板ヘルニアが判明した次第です。

つまり、事故当日から腰椎椎間板ヘルニアの症状は発生しており、事故後偶然発生したものではないという事が言えます。また、事故当時の診断をしていただいた○○病院の××医師よると「MRIの画像から判断するとヘルニアのサイズがやや大きく、仮に事故前から発症していたのであれば何らかの症状が起こっていたと考えられ、事故による外傷性のヘルニアが考えられる」と言う内容で、腰椎椎間板ヘルニアと事故との因果関係を認める回答を頂いております。これに関しては添付資料の「○○病院 因果関係に関する回答書」を参照下さい。

さらに今回の事故は乗車車両が横転するほどの衝撃を受けた事故であり、身体に相当の衝撃が加わっている事が分かって頂けると思います。もし、仮に腰椎椎間板ヘルニアが加齢的な変化のみでしか発症しない症状なのであれば事故との因果関係が無いとの判断にも納得できますが、軽微な外傷などでも起こりうる症状である事や、事故前には自覚症状が一切無かったのにも拘らず事故後は立ち上がれなくなるほどまで悪化した事から、今回の事故が直接の原因ではないと考えるのには余りに矛盾があるように思えます。



次に「運動時の腰痛」「長時間の座位および立位時の腰痛」に関しても、医学的に説明可能と言えない理由から後遺障害には該当しないとの事でした。しかしながら、依然として症状が残存している事から新たな医証として、○○大学病院整形外科にて、200*年*月時点での症状を診察して頂きました。

その結果、同病院にて現在も腰椎椎間板ヘルニアが認められると診断されました。MRIによる画像診断でもヘルニアによる神経の圧迫が確認できたことから私の自覚症状は神経の圧迫によるものだということが確認できます。診断書を取得しましたので添付資料「○○大学病院 診断書」を参照ください。

また、後遺障害診断書を発行頂いた○○病院の××医師による診断でも「腰痛、左下肢の症状が続いており、この後も続く可能性が高い」との診断結果が出ており、医学的な見解が述べられております。これについては添付資料「後遺障害診断書」の他覚的所見欄を参照ください。

さらに現在の症状をお伝えする為に、事故前の運動能力と事故後の運動能力に関して説明させていただきます。
私は事故前まで株式会社○○にて、商品の発注業務や伝票処理などの事務の仕事を問題なく行っておりました。この業務は200*年*月から200*年*月まで従事し、特に腰痛等も伴わず円滑に業務を行う事が出来ました。その後、結婚を機に退職し、200*年*月からは主婦として家事を行っておりましたが特に体に異常はありませんでした。

事故後、約1年3ヶ月の治療を経て××株式会社にて庶務の仕事に就きましたが、株式会社○○と同程度の業務にも拘らず、腰痛のため満足に業務を遂行できない事から200*年*月から200*年*月までのわずか2ヶ月で退職する事になりました。その後、より体の負担が軽い業務を求め、株式会社△△に転職し経理業務を行う事になりましたが、やはり事故以前と同等とはいかず、長時間のコルセットを常用する必要があります。さらに日常での家事作業においてもこれまで何の問題もなく出来た作業、例えば石油ファンヒーターのタンクの持ち上げや浴室清掃のような腰への負担が掛かる作業が非常に辛く、今はほとんど夫に手伝って貰っている状況です。

以上のように、医師による神経圧迫症状が確認されている事や、残存症状に関する医証の確認がされている事、また過去の運動能力よりも明らかに運動能力が低下している事から後遺症による「運動時の腰痛」や「長時間の尖位および立位時の腰痛」、および「痺れの症状」が発生している事が説明できると主張致します。

以上の事実から腰椎椎間板ヘルニアは事故によって発症し、これによる後遺症として私自身の運動能力の低下が発生している事を十分に説明できると主張致します。



結果、この申請で12級5号の後遺障害を認定いただきました。ヘルニアが事故による傷病と言うことが立証されたわけです。



■ この記事はまとめ記事の一部です。最初から見る場合こちらにまとめページがあります

関連記事
 
 
コメント






(編集・削除用)

 

管理者にだけ表示を許可
 
 
トラックバック
http://bibo6.blog34.fc2.com/tb.php/86-0490829b
 
 
備忘録検索
 
カテゴリ
 
スポンサードリンク
 
月別 備忘録
 
人気記事
 
最近のコメント
 
ランキングに参加中
ページ先頭へ
Copyright © bibo6@管理人 / Designed by Paroday 改